1樓:中國醫藥科技出版社
抗白血病**的第一階段是誘導緩解**,化學**是此階段白血病**的主要方法。目標是使患者迅速獲得完全緩解(cr),所謂cr,即白血病的症狀和體徵消失,外周血中性粒細胞絕對值≥1.5*10^9/l,血小板≥10010^9/l,白細胞分類中無白血病細胞;骨髓中原始粒ⅰ型+ⅱ型(原單+幼單或原淋+幼淋)≤5%,m3型原粒+早幼粒≤5%,無auer小體,紅細胞及巨核細胞系列正常,無髓外白血病。
理想的cr為初診時免疫學、細胞遺傳學和分子生物學異常標誌消失。
達到cr後進入抗白血病**的第二階段,即緩解後**,主要方法為化療和造血幹細胞移植(hsct)。誘導緩解獲cr後,體內仍有殘留的白血病細胞,稱之為微小殘留病灶(mrd)。此時,急性白血病體內白血病細胞的數量大約由發病時的1010~1012/l降至108~109/l;同時中樞神經系統、眼眶、**及卵巢等髓外組織器官中,由於常規化療藥物不易滲透,也仍可有白血病細胞浸潤。
為爭取患者長期無病生存(dfs)和痊癒,必須對mrd進行cr後**,以清除這些**和難治的根源。
(1)急性淋巴細胞白血病**。隨著支援**的加強、多藥聯合方案的應用、大劑量化療和hsct的推廣,**急性淋巴細胞白血病的預後已有很大改善,cr率可達到80%~90%。急性淋巴細胞白血病**方案選擇需要考慮年齡、急性淋巴細胞白血病亞型、**後的mrd和耐藥性、是否有幹細胞供體及靶向**的藥物等。
①誘導緩解**。長春新鹼(vcr)和潑尼鬆(p)組成的vp方案是急性淋巴細胞白血病誘導緩解的基本方案。vp方案能使50%的**急性淋巴細胞白血病獲cr,cr期3~8個月。
vcr主要毒***為末梢神經炎和便祕。vp加蒽環類藥物(如柔紅黴素,dnr)組成dvp方案,cr率可提高至70%以上,但蒽環類藥物有心臟毒性作用,對兒童尤甚。dnr、阿黴素、去甲氧柔紅黴素(ida)、表柔比星的累積量分別達1000mg/m2、500mg/m2、300mg/m2和900mg/m2時,心臟毒性風險為1%~10%。
dvp再加門冬醯胺酶(l-asp)即為dvlp方案,l-asp提高患者dfs,是大多數急性淋巴細胞白血病採用的誘導方案。l-asp的主要***為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏反應。
在dvlp基礎上加用其他藥物,包括環磷醯胺(ctx)或阿糖胞苷(ara-c),可提高t-all的cr率和dfs。成熟b-all和all-l3型採用含大劑量(hd)ctx和hdmtx(甲氨蝶呤)方案反覆短程強化**,總生存率已由不足10%達到50%以上。伴有t(9;22)的急性淋巴細胞白血病可以合用伊馬替尼進行靶向**。
②緩解後**。緩解後強化鞏固、維持**和中樞神經系統白血病(cnsl)防治十分必要。如未行異基因hsct,急性淋巴細胞白血病鞏固維持**一般需3年。
定期檢測mrd並根據亞型決定鞏固和維持**強度和時間。l-asp和hdmtx已廣為應用並明顯改善了**結果。hdmtx的主要***為黏膜炎、肝腎功能損害,故在**時需要充分水化、鹼化和及時亞葉酸鈣解救。
大劑量蒽環類、依託泊苷和ara-c在鞏固**中作用,尤其是遠期療效仍待觀察。
對於急性淋巴細胞白血病,即使經過強烈誘導和鞏固**,仍需維持**。巰嘌呤(6mp)和mtx聯合是普遍採用的有效維持**方案。
一般控制白細胞在3*10^9/l以下,以控制mrd。為預防cnsl,鞘內注射mtx10mg,每週一次,至少6次。
**指cr後在身體任何部位出現可檢出的白血病細胞,多在cr後兩年內發生,以骨髓**最常見。此時可選擇原誘導化療方案再誘導,如dvp方案,cr率可達29%~69%。若選用hdara-c聯合米託蒽醌(nvt)或其他藥物如氟達拉濱,效果更好。
如**在首次cr期18個月後,再次誘導化療緩解概率相對高。但急性淋巴細胞白血病一旦**,不管採用何種化療方案和再緩解率多高,總的二次緩解期通常短暫(中位2~3個月),長期生存率<5%。
髓外白血病中以cnsl最常見。單純髓外**者多能同時檢出骨髓mrd,血液學**會隨之出現。因此在進行髓外區域性**的同時,需行全身化療。
對cnsl預防有顱脊椎照射和腰穿鞘注兩種方法。顱脊椎照射療效確切,但其不良反應繼發腫瘤、內分泌受損、認知障礙和神經毒性限制了應用。現在多采用早期強化全身**和鞘注預防cnsl發生,以省略顱脊椎照射,將其作為cnsl發生時的挽救**。
一旦發生cnsl,未接受過照射者採用hdmtx(或hdara-c)聯合cns照射,至少半數病例有效;否則可聯合鞘內給藥。
不過,有照射史的cnsl,鞘內給藥的有效率僅30%。要注意此類**的中樞神經毒性(如白質腦病)作用。對於**白血病患者,即使僅有單側**白血病也要進行雙側照射和全身化療。
hsct對****急性淋巴細胞白血病至關重要。異基因hsct可使40%~65%的患者長期存活。主要適應證為:
**難治急性淋巴細胞白血病;cr2期急性淋巴細胞白血病;cr1期高危急性淋巴細胞白血病:如染色體為t(9;22)、t(4;11)、+8者;wbc>30*10^9/l的前b-all和100*10^9/l的t-all;獲cr時4~6周,cr後mrd偏高,在鞏固維持期持續存在或仍不斷增加。
(2)急性髓細胞白血病**。近年來,由於強烈化療、hsct及有力的支援**,60歲以下急性髓細胞白血病患者的預後有很大改善,30%~50%的患者可望長期生存。
①誘導緩解**。
da(3+7)方案:dnr每日45mg/m2靜脈注射,第1~3天;每日ara-c100mg/m2,持續靜脈滴注,第1~7天。60歲以下患者,總cr率為63%(50%~80%)。
用nvt每日8~12mg/m2替代dnr,效果相等,但心臟毒性低。用ida每日12mg/m2代替dnr,年輕患者中cr率增加。ida+ara-c+vp16聯合應用可使年輕急性髓細胞白血病患者獲得80%cr率。
hdara-c方案不增加cr率,但對延長緩解期有利。劑量增加的誘導化療能提高療程cr率和緩解質量,但相關毒性亦隨之增加。國內創用hoap或ha(高三尖杉酯鹼每日3~6mg,靜脈滴注5~7天)方案誘導**急性髓細胞白血病,cr率為60%~65%。
1個療程獲cr者dfs長,經過2個療程誘導才達cr者5年dfs僅10%。達cr所用的誘導時間越長則dfs越短。2個標準療程仍未cr者提示患者原發耐藥存在,需換方案或進行異基因hsct。
急性早幼粒細胞白血病患者採用atra每日25~45mg/m2口服**直至緩解。atra可誘導帶有t(15;17)(q22;q21)/pml-rarα融合基因的早幼粒白血病細胞分化成熟。atra+化療的cr率為70%~95%,同時降低“維a酸綜合徵”的發生率和死亡率。
維a酸綜合徵多見於急性早幼粒細胞白血病單用atra誘導過程中,發生率為3%~30%,發生機制可能與細胞因子大量釋放和黏附分子表達增加有關。臨床表現為發熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、**水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時白細胞較高及**後迅速上升者易發生atra綜合徵。
**包括暫時停服atra,吸氧,利尿,地塞米松10mg靜脈注射,每日2次,白細胞單採清除和化療等。
atra的其他不良反應為頭痛、顱內壓增高、骨痛、肝功能損害、**與口脣乾燥、**皮炎潰瘍等。急性早幼粒細胞白血病常伴有原發纖溶亢進,合併出血者除服用atra外,還需抗纖溶**,補充凝血因子和血小板。如有彌散性血管內凝血,可酌情應用小劑量肝素。
對高白細胞的急性早幼粒細胞白血病,也可將砷劑作為一線藥物。砷劑小劑量能誘導急性早幼粒細胞白血病細胞分化、大劑量則誘導其凋亡。**用0.
1%的as2o3(亞砷酸)注射液10ml稀釋於5%gs或ns250~500ml中靜脈滴注3~4小時,兒童劑量按體表面積每日6mg/m2,每日一次,4周為一療程,每療程可間隔5~7天,亦可連續應用,連用2個月未cr者應停藥。
②緩解後**。誘導cr是急性髓細胞白血病長期dfs關鍵的第一步,但此後若停止**,則**幾乎不可避免。**後不行hsct則生存者甚少。
急性髓細胞白血病緩解後**的特點為:急性髓細胞白血病的cnsl發生率僅2%,初診高白細胞、伴髓外病變、m4/m5、t(8;21)或inv(16)、cd7+和cd56+者應在cr後做腦脊液檢查並鞘內預防性用藥。國內多數單位在急性髓細胞白血病cr後仍將cnsl預防列為常規,鞘內注藥至少1次,但較急性淋巴細胞白血病預防次數明顯減少;急性髓細胞白血病比急性淋巴細胞白血病**時間明顯縮短,急性早幼粒細胞白血病用atra獲得cr後採用化療與atra或砷劑交替維持**2~3年較妥。
高危組首選異基因hsct;低危組(不含apl)首選hd ara-c為主的強烈化療,**後再行異基因hsct;中危組強化療、大劑量化療+自體hsct或同胞相合hsct均可。值得注意的是在屬於中危組的正常核型急性髓細胞白血病中,也存在基因突變,npm1和cebpa突變對預後有利,而flt3-itd、mll-ptd突變等對預後不利。
hdara-c方案鞏固強化,每劑ara-c靜脈滴注3小時,連用~12個劑量,可單用或與安吖啶、nvt、dnr、ida等聯合使用。
急性髓細胞白血病用hdara-c鞏固強化至少4個療程,或1次hdara-c後行自身hsct,長期維持**已無必要。hdara-c的最嚴重併發症是小腦共濟失調,發生後必須停藥。皮疹、發熱、眼結膜炎也常見,可用糖皮質激素常規預防。
因貧困,年55歲或有併發症不能採用上述**者,也可用常規劑量的不同藥物組成化療方案,每1~2個月輪換鞏固維持2年,但僅約10%~15%的患者能夠長期生存。
③**和難治急性髓細胞白血病的**。
hdara-c聯合化療:對年齡55歲以下,支援條件較好者,可選用之。
新方案:如氟達拉濱、ara-c和g-csf盜da(flag盜)。
對於年齡偏大或繼發性急性髓細胞白血病,可採用預激化療:
g-csf每日300μg皮下注射,1~14天;阿克拉黴素每日20mg,靜脈注射,1~4天;ara-c10~15mg/m2,每12小時1次,皮下注射,1~14天。
hsct:除hla相合的hsct外,還包括hla部分相合或半相合的移植。
免疫**:非清髓性幹細胞移植(nst)、供體淋巴細胞輸注(dli)、抗cd33和cd45單抗也顯示了一定的療效。
(3)老年急性白血病的**。大於60歲,由mds轉化而來、繼發於某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者,更應強調個體化**。多數患者化療需減量用藥,以降低**相關死亡率,少數體質好,支援條件佳者可採用類似年輕患者的方案**,有hla相合同胞供體者可行nst。
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意見建議 你好,這種情況儘量殺滅白血病細胞,清除體內的微量殘留白血病細胞,防止耐藥的形成,恢復骨髓造血功能,減少 晚期的後遺症,建議您及時去醫院就診,願您早日 提問人的追問 2010 4 26 18 14 10謝謝!不是我是我弟弟!吃中藥也有效是嗎?急性淋巴細胞白血病的 回答者 黃紅遠你好,急性白血...
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