1樓：
臨床給藥方案設計
一 、 給藥方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用藥而為**提供藥物劑量和給藥間隔的一種計畫表。
臨床最佳給藥方案
二 、基本要求：保證血藥濃度在**窗（mec~mtc）之內。
三 、設計給藥方案應考慮的因素
1 藥物的藥效學性質；
2 藥物的藥動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合併用藥，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給藥方案制定的一般步驟
1 確定期望的血藥濃度
（1）查閱文獻： mec ，mtc
（2）臨床觀察最佳療效值：ceff
2 確定必要的引數
（1）文獻引數
（2）個體引數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給藥間隔
（2）給藥劑量
第二節 **藥物監測與個體化給藥
一、血藥濃度與藥理作用
（一）大多數藥物的血藥濃度可以作為反映藥效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血藥濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全範圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血藥濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血藥濃度在10～20ug/ml之間，隨著血藥濃度的公升高，毒性反應增大；在血藥濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血藥濃度下，可表現出不同的藥理作用。當血藥濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血藥濃度的因素
1 生理因素(physiological factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及藥物代謝酶的差異等。
2 病理因素(pathological factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 藥物因素(drug factors)
製劑因素(preparation factor)
藥物相互作用(drug interaction)
影響的結果(the result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們一直希望能實現給藥方案個體化，這一願望可以通過tdm幫助實現。tdm越來越多的改變著按常規劑量給藥的傳統做法。
二、**藥物監測（therapeutic drug monitoring，tdm)的基本理論
（一）tdm的定義 ：tdm是以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的藥物濃度，**臨床用藥過程中人體對藥物的體內過程的影響。
（二）tdm的核心：給藥方案個體化。
（三）tdm的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳**效果。
（四） tdm的兩個重要組成部分：
1 臨床藥理學：理論基礎
2 血藥濃度分析技術：建立準確，精密，靈敏的血藥濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是**藥物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ hplc法）：
優點：可測定大部分藥品， 且干擾小，還可測定代謝物。
在新藥研究中又不需要免疫試劑盒，**相對便宜。
缺點：(2) 螢光偏振免疫法(fpla）：有專用裝置即tdx快速血藥濃度測定儀。
tdx的優缺點：
快速方便
微量準確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(emia)法等。
其中以高效液相色增法與螢光偏振免疫法為常用。
總結 進行tdm的必要條件
1 血藥濃度與藥效關係密切的藥物；（平行關係）
2 有效**濃度範圍已經確定的藥物。
3 tdm實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行tdm的藥物
1 **指數低、毒性反應強的藥物；
2 具有非線性動力學特性的藥物；
3 藥物的毒性反應與疾病的症狀難以區分的藥物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的藥物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的藥物。
6 有效血藥濃度隨**目的不同的藥物。
4 確定合併用藥的原則；
5 醫療事故的鑑定依據。
四 、 哪些情況下需要進行tdm
1．**如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服藥；
4．提供**上的醫學法律依據。
5. 合併用藥。
五、 tdm在給藥方案個體化中的應用
page 291 1~9
六、 tdm的意義
1 指導臨床安全有效用藥
下表列出6例患者慶大黴素血藥濃度監測結果，測定方法是用tdx儀，6份血樣同次操作。
cmax是在給藥後1小時測定，而cmin是下次給藥前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血藥濃度監測結果
慶大黴素有效血藥濃度為11~8mg/l，要求cmax<12mg/l，cmin〈2mg/l。
第1例系停藥後1天測得，故未能檢出，第六例cmax為6.5mg/l，但cmin卻高達4.8mg/l,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給藥間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在**過程中，有時病人症狀增多，是病情加重還是藥物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現共濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多症狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經採血用tdx螢光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血藥濃度》40mg/l．正常**範圍應為10～20mg/l，故患者確係苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後症狀緩解，3d後測定血藥濃度6.4mg/l，未再發生癲癇。這說明在用藥過程中進行監測是非常必要的。
3 藥物急性過量中毒的診斷
tdm能及時準確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地採取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有一患者吞服大量安眠藥．但具體藥名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即採取救治措施，入院時即採血用hplc法以多種安眠藥為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血藥濃度高達34mg／l，進行血透析，再次採取血進行hplc監測，速可眠血濃下降至11.5mg/l．患者自主呼吸恢復，次日神志恢復，經支援**，四日後痊癒出院。
臨床給藥方案設計
一 、 給藥方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用藥而為**提供藥物劑量和給藥間隔的一種計畫表。
臨床最佳給藥方案
二 、基本要求：保證血藥濃度在**窗（mec~mtc）之內。
三 、設計給藥方案應考慮的因素
1 藥物的藥效學性質；
2 藥物的藥動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合併用藥，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給藥方案制定的一般步驟
1 確定期望的血藥濃度
（1）查閱文獻： mec ，mtc
（2）臨床觀察最佳療效值：ceff
2 確定必要的引數
（1）文獻引數
（2）個體引數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給藥間隔
（2）給藥劑量
第二節 **藥物監測與個體化給藥
一、血藥濃度與藥理作用
（一）大多數藥物的血藥濃度可以作為反映藥效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血藥濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全範圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血藥濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血藥濃度在10～20ug/ml之間，隨著血藥濃度的公升高，毒性反應增大；在血藥濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血藥濃度下，可表現出不同的藥理作用。當血藥濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血藥濃度的因素
1 生理因素(physiological factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及藥物代謝酶的差異等。
2 病理因素(pathological factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 藥物因素(drug factors)
製劑因素(preparation factor)
藥物相互作用(drug interaction)
影響的結果(the result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們一直希望能實現給藥方案個體化，這一願望可以通過tdm幫助實現。tdm越來越多的改變著按常規劑量給藥的傳統做法。
二、**藥物監測（therapeutic drug monitoring，tdm)的基本理論
（一）tdm的定義 ：tdm是以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的藥物濃度，**臨床用藥過程中人體對藥物的體內過程的影響。
（二）tdm的核心：給藥方案個體化。
（三）tdm的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳**效果。
（四） tdm的兩個重要組成部分：
1 臨床藥理學：理論基礎
2 血藥濃度分析技術：建立準確，精密，靈敏的血藥濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是**藥物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ hplc法）：
優點：可測定大部分藥品， 且干擾小，還可測定代謝物。
在新藥研究中又不需要免疫試劑盒，**相對便宜。
缺點：(2) 螢光偏振免疫法(fpla）：有專用裝置即tdx快速血藥濃度測定儀。
tdx的優缺點：
快速方便
微量準確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(emia)法等。
其中以高效液相色增法與螢光偏振免疫法為常用。
總結 進行tdm的必要條件
1 血藥濃度與藥效關係密切的藥物；（平行關係）
2 有效**濃度範圍已經確定的藥物。
3 tdm實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行tdm的藥物
1 **指數低、毒性反應強的藥物；
2 具有非線性動力學特性的藥物；
3 藥物的毒性反應與疾病的症狀難以區分的藥物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的藥物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的藥物。
6 有效血藥濃度隨**目的不同的藥物。
4 確定合併用藥的原則；
5 醫療事故的鑑定依據。
四 、 哪些情況下需要進行tdm
1．**如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服藥；
4．提供**上的醫學法律依據。
5. 合併用藥。
五、 tdm在給藥方案個體化中的應用
page 291 1~9
六、 tdm的意義
1 指導臨床安全有效用藥
下表列出6例患者慶大黴素血藥濃度監測結果，測定方法是用tdx儀，6份血樣同次操作。
cmax是在給藥後1小時測定，而cmin是下次給藥前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血藥濃度監測結果
慶大黴素有效血藥濃度為11~8mg/l，要求cmax<12mg/l，cmin〈2mg/l。
第1例系停藥後1天測得，故未能檢出，第六例cmax為6.5mg/l，但cmin卻高達4.8mg/l,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給藥間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在**過程中，有時病人症狀增多，是病情加重還是藥物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現共濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多症狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經採血用tdx螢光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血藥濃度》40mg/l．正常**範圍應為10～20mg/l，故患者確係苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後症狀緩解，3d後測定血藥濃度6.4mg/l，未再發生癲癇。這說明在用藥過程中進行監測是非常必要的。
3 藥物急性過量中毒的診斷
tdm能及時準確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地採取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有一患者吞服大量安眠藥．但具體藥名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即採取救治措施，入院時即採血用hplc法以多種安眠藥為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血藥濃度高達34mg／l，進行血透析，再次採取血進行hplc監測，速可眠血濃下降至11.5mg/l．患者自主呼吸恢復，次日神志恢復，經支援**，四日後痊癒出院。
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